Version HTML de base
ANNEXES
DIAGNOTIC
PLAN D'ACTION
69
COORDINATIONS
ET RESEAUX GERONTOLOGIQUES
Fiches action 10 à 13
Un triple enjeu d’organisation territoriale attend, au cours des prochaines années, les
acteurs de l’intervention à domicile dans les champs du médico-social et du sanitaire :
- d’une part, les CLIC auront à structurer, sur la base d’une délibération prise par le
Conseil général le 27 juin 2005, les coordinations institutionnelles et opérationnel-
les entre les professionnels de la gérontologie, qu’ils interviennent en établissement
ou à domicile, de façon à garantir aux personnes âgées une véritable continuité de
prise en charge et une égalité de traitement, indépendamment de l’évolution de
leur dépendance et de l’opérateur concerné.
- d’autre part, les CLIC devront être reconnus comme partenaires de la filière gériatri-
que que le SROS III souhaite labelliser. Ce dispositif de soins est appelé à couvrir
l’intégralité des parcours possibles de la personne âgée en prenant en compte le
caractère évolutif de ses besoins de santé. Il doit comporter un pôle d’évaluation
gériatrique incluant un hôpital de jour, un court séjour gériatrique, une équipe
mobile de gériatrie, une unité de soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatri-
que et une unité de soins de longue durée (USLD). A cette organisation hospitalière
doit s’agréger l’ensemble des acteurs et structures assurant ou participant à la prise
en charge des patients âgés, au premier rang desquels les médecins de ville, les
SSIAD, les EHPAD et les structures sociales, mais aussi les autres établissements
de santé, notamment spécialisés en psychiatrie.
- enfin, les CLIC auront à gérer les articulations avec les réseaux de santé géron-
tologiques inclus dans la filière gériatrique. Ces réseaux s’adresseront à des per-
sonnes âgées atteintes d’une ou plusieurs affections chroniques nécessitant une
prise en charge pluridisciplinaire. Le SROS préconise d’intégrer les recomman-
dations émises par les réseaux, existants ou futurs, spécialisés selon les patho-
logies (insuffisance cardiaque, Alzheimer, nutrition…) et par les équipes mobiles
de soins palliatifs. Ils offriront aux CLIC leur expertise médicale, en diffusant les
référentiels de bonne pratique et en offrant des possibilités de recours à des pres-
tations spécifiques (psychologue, diététicienne…), ainsi que des possibilités de
formations décloisonnées interprofessionnelles et d’échanges d’information. Les
CLIC pourront relayer la diffusion des messages de prévention à l’ensemble de la
population âgée de leurs territoires et apporter aux réseaux leur expertise territo-
riale d’accompagnement social et médico-social. Le développement des réseaux
de santé se fera en concertation étroite avec les CLIC afin d’éviter tout doublon ou
toute réflexion parallèle. Leur déploiement ne peut qu’être facilité par une organi-
sation cohérente et dynamique des CLIC, garants de la coopération avec les pro-
D E P A R T E M E N T A L 2 0 0 7 - 2 0 1 1